Рак тонкой кишки

Составляет по данным разных авторов от 0,5 до 16,9% всех раковых опухолей кишечника. По сводной статистике встречается в 2,5 — 3,5% случаев по отношению к другим локализациям рака в кишечнике.

Мужчины болеют и 2 раза чаще, чем женщины. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста.

Патологическая анатомия. Рак тонкой кишки встречается чаще в начальном отделе тощей и конечных петлях подвздошной кишок, чаще бывает единичным и исключительно редко — множественным.

В большинстве случаев раковая опухоль тонкой кишки исходит из цилиндрического эпителия кишечных желез и по гистологическому строению является аденокарцйномой. Иногда обнаруживается слизистый рак.

Предрасполагают к развитию рака (предрак) кишечные язвы, аденомы, хронические воспаления, дивертикулиты.

Раковая опухоль чаще растет в просвет кишки, реже внутристеночно и лишь иногда экзофитно. Рак, растущий в просвет, суживает кишку, причем в основном концентрически (кольцевидно) и гораздо реже эксцентрически.

Петля кишки, расположенная выше сужения, может расширяться, а ее мышечный слой гипертрофируется. При выраженном и длительном стенозировании кишечного просвета приводящая кишечная петля может перерастягиваться, истончаться и даже перфорировать в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Иногда может нарушаться проходимость кишки в связи с инвагинацией.

Рак тонкой кишки изъязвляется нечасто. Дает метастазы в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, печень, брюшину, сальник, легкие, надпочечники, кости, почки, твердую мозговую оболочку и т. д., причем метастазирование в основном происходит лимфогенным путем. Опухоль может срастаться с соседней кишечной петлей, толстой кишкой, мочевым пузырем, женскими внутренними половыми органами, сальником и вместе с увеличенными регионарными лимфатическими узлами представлять большой и малоподвижный конгломерат. Изъязвление и распад опухоли могут вести к образованию свищей с соседними органами.

Клиническая картина. Складывается из местных (кишечных) симптомов и признаков нарушения общего состояния больного.

Местная клиническая картина заболевания в большинстве случаев связана с развитием частичной интермиттирующей кишечной непроходимости, постепенно прогрессирующей вплоть до полной кишечной непроходимости. При раковых опухолях, расположенных в начальных отделах тонкой кишки, превалируют чаще незначительные по интенсивности боли в эпигастралыюй области, отрыжка, тошнота, рвота. Определяются вздутие в подложечной области и шум плеска в желудке. В случае локализации опухоли в средних и конечных отделах тонкой кишки больных беспокоят чаще интенсивные схваткообразные боли в подвздошных областях или внизу живота с задержкой стула и газов, реже тошнота и рвота. Отмечается вздутие живота, нередко локальное, с видимой кишечной перистальтикой в этой зоне (симптом Валя), где при пальпации может определяться плеск. Иногда на расстоянии или, лучше, при аускультации на высоте усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого ее вздутие уменьшается (синдром Кенига).

Реже отмечаются кишечные кровотечения, которые чаще бывают скрытыми. Более выраженные кровотечения возникают редко, для них типичны дегтеобразный стул, головокружения, бледность, частый пульс, падение артериального давления.

По сводной статистике менее чем у 1/3 больных удается пальпировать опухоль в виде, плотного, малоболезненного или безболезненного, чаще подвижного образования неправильной формы. При локализации опухоли в тощей кишке она пальпируется в околопупочной области или в левой половине живота; опухоль подвздошной кишки пальпируется внизу живота или в подвздошных областях, чаще справа. Раковая опухоль средних и дистальных отделов тонкой кишки иногда более доступна для пальпации при ректальном и влагалищном исследовании.

Признаки нарушения общего состояния (общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, аппетита, исхудание, бледность) возникают тем раньше, чем выше расположена опухоль.

При метастазах в печень и ее ворота в результате сдавления воротной вены, а также при метастатическом карциноматозе брюшины может появляться асцит метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы и сдавление ими нижней полой вены и ее ветвей ведут к появлению отеков на ногах.

В крови нередко обнаруживается анемия, ускоренная РОЭ, при вторичном инфицировании и распаде — лейкоцитоз.

Рентгенодиагностика. Нередко затруднена и имеет значение в основном для опухолей, растущих в просвет кишки.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости могут обнаруживаться газ и горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).

Контрастирование тонкой кишки выявляет сужение ее просвета в определенном участке с задержкой пассажа бариевой взвеси. Перистальтика дилатированной кишечной петли может быть усилена или, при далеко зашедшем стенозе, снижена; над местом стеноза обнаруживается газовый пузырь.

Сужение имеет чаще концентрическую форму. Реже определяется краевой дефект наполнения. Обнаруживается деформация складок в зоне опухоли, изъеденность ее контуров, кишечная перистальтика на этом участке отсутствует.

Дифференциальный диагноз. Должен проводиться с туберкулезом тонкой кишки, болезнью Крона, артерио-мезентериальной непроходимостью, доброкачественными опухолями тонкой кишки, раком толстой кишки, опухолями яичников, блуждающей почкой, врожденным стенозом кишки.

Течение и прогноз. Заболевание чаще развивается исподволь. Иногда оно может длительно протекать без кишечных проявлений, что более свойственно раковой опухоли, растущей не в просвет кишки, в ряде случаев оно впервые проявляется остро развившейся полной кишечной непроходимостью, кровотечением или даже перфорацией кишечной стенки с развитием перитонита. Признаки нарушения общего состояния чаще появляются позднее местных. По сравнению с другими злокачественными опухолями рак тонкой кишки растет медленнее и поздно мета стажирует. Этим объясняется относительно более благоприятный прогноз при своевременном лечении по сравнению с другими злокачественными новообразованиями.

Лечение. Сводится к радикальному оперативному удалению опухоли путем резекции тонкой кишки в пределах здоровых тканей и соответствующего участка брыжейки с регионарными лимфатическими узлами; эту операцию иногда приходится производить по срочным показаниям (перфорация, кишечная непроходимость, обильное кровотечение). Радикальная операция не показана при больших размерах опухоли, ее неподвижности, образовании внутренних свищей, асците, метастазах в другие органы. При этом страдания больных могут быть облегчены паллиативными операциями, направленными на восстановление нарушенной кишечной проходимости (гастроэнтероанастомоз, обходной межкишечньтй анастомоз, илеотрансверзостомия).