Объективное исследование

Физическое исследование тонкой кишки включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр живота позволяет выявить метеоризм. При переполнении газами всех или большинства петель тонкой кишки (например, при бродильной или гнилостной диспепсии) определяется равномерное вздутие живота, особенно центральной его части (околопупочной). При растяжении газом одной или нескольких кишечных петель (непроходимость) метеоризм обычно имеет локальный характер и для двенадцатиперстной кишки выявляется в верхней части правой половины живота, для тощей кишки — в левом верхнем квадранте живота или в мезогастральной области, а для подвздошной кишки в правой подвздошной области или внизу живота.

Ограниченное вздутие живота за счет растяжения кишечной петли выше места непроходимости известно как симптом Валя. У истощенных субъектов через переднюю брюшную стенку может быть видна усиленная перистальтика петель тонкой кишки (непроходимость, невроз). При мепанической кишечной непроходимости усиленная кишечная перистальтика, которая сопровождается приступами болей и у истощенных людей видна через переднюю брюшную стенку, может провоцироваться легким поколачиванием по соответствующей области живота.

Иногда при поражении тонкой кишки, особенно с вовлечением в процесс серозного покрова, поверхностная пальпация может выявлять локальную резисгентность передней брюшной стенки и гиперестезию ее кожных покровов с преимущественной локализацией в области слева выше пупка (зоны Захарьина — Геда).

При глубокой пальпации ощупыванию обычно доступен лишь терминальный отрезок тонкой кишки, который определяется в правой подвздошной области и расположен изнутри кнаружи и снизу вверх до места впадения в слепую кишку. Пальпация терминального отрезка тонкой кишки ведется перпендикулярно к длинной оси его. При этом правая рука исследующего находится под тупым углом к слепой кишке. Во время вдоха проникают четырьмя согнутыми пальцами кисти, лежащей ладонью, плашмя на животе, до задней брюшной стенки, далее скользят по брюшку поясничной мышцы сверху и изнутри вниз и кнаружи, перекатываясь при этом через терминальный отрезок тонкой кишки, который обычно определяется на протяжении 10 — 12 см или, реже, 25 — 30 см в виде умеренно подвижного гладкого цилиндра толщиной с мизинец.

Терминальный отрезок тонкой кишки пальпируется у 75 — 80% здоровых людей. При вовлечении в патологический процесс он может быть при пальпации болезненным, спазмированным, реже растянутым, урчащим или уплотненным, бугристым, четкообразным. Остальные отделы тонкой кишки недоступны пальпации. Только в редких случаях удается в левой подвздошной области внутри от сигмовидной кишки прощупать случайно находящийся тут отрезок тонкой кишки. Однако при поражении тонкой кишки пальпация в мезогастральной области может выявлять болезненность, которая нередко более выражена слева и выше пупка — зона Поргеса. Лишь опухоли тонкой кишки, достигшие значительных размеров и растущие кнаружи, могут иногда определяться и вне терминального отрезка тонкой кишки.

Новообразования, исходящие из подвздошной кишки, нередко более доступны для обнаружения при ректальном и влагалищном исследовании.

На поражение тонкой кишки обычно указывает громкое урчание в слепой кишке при пальпации, что связано с заполнением кишки газом и жидким не всосавшимся содержимым (симптом энтерита по В. П. Образцову).

Перкуссия живота над раздутыми газом петлями тонкой кишки выявляет тимпанит. При стенозе тонкой кишки раздутые вышележащие ее петли наполнены жидкостью и дают при перкуссии притупленный звук, который при перемене положения больного перемещается; при сукуссии обнаруживается громкий плеск-симптом Матье.

При вовлечении в патологический процесс серозной оболочки тонкой кишки перкуссия над соответствующими ее отделами болезненна.

Аускультация живота может выявлять громкое урчание и бульканье, что в основном связано с нарушением процессов секреции и всасывания в тонкой кишке, а также с усилением ее моторики. При угнетении ее кишечные шумы могут исчезать (полная кишечная непроходимость, перитонит). В нормальных условиях слышен периодический ровный кишечный шум.

При выраженном стенозировании участка кишки в месте его локализации периодически выслушивается, нередко даже на расстоянии, громкое урчание, связанное с прохождением через суженный участок жидкого содержимого при опорожнении растянутой им супрастенотической петли, наличие которой проявляется приступом боли и локальным вздутием живота, обычно предшествующими урчанию и исчезающими с появлением его — синдром Кенига.

При достаточно обширных поражениях тонкой кишки на почве нарушенной резорбции большинства пищевых веществ могут наблюдаться разнообразные гиповитаминозные и трофические нарушения.

Объективные признаки синдрома недостаточного всасывания заключаются в исхудании, бледности больных, снижении тургора, сухости и шелушении кожи, наличии своеобразного дерматита лица (крыльев носа, носогубных складок, ушей, губ), появлении отеков на ногах, реже в области поясницы и других местах, изменении формы, поперечной исчерченности и повышенной ломкости ногтей, потускнении и поведении волос, ангулярном стоматите, глоссите, разрыхлении и кровоточивости десен. Определяется серо-грязная окраска закрытых участков кожи, особенно в местах естественного отложения пигмента (ареолы сосков, мошонка, область промежности, белая линия живота) и слизистых оболочек рта, языка, линий складок ладоней и подошв (признаки надпочечниковой недостаточности), а также гиперпигментация открытых участков кожи — лица, шеи, тыльной поверхности кистей рук (пеллагрозный дерматит). В далеко зашедших и тяжелых случаях могут возникать геморрагии на коже — от мелких петехиальных высыпаний до значительных кровоподтеков (дефицит витамина К).